7月1日“滬惠保”正式生效，還不懂如何理賠？本文幫你解答

自4月27日“滬惠保”上線以來

截止6月27日，參保人數突破688萬人！

這么多人參保的“滬惠保”你有“保”嗎？

提醒市民朋友們

“滬惠保”將于6月30日17時關閉投保通道！

如果有投保想法要抓緊時間啦！

什么是“滬惠保”

“滬惠保 ”是上海專屬的惠民保險項目，由政府牽頭與多家龍頭保險公司合作，專門為上海定制的商業醫療保險。

投保范圍：在上海繳納城鎮職工醫療保險或城鄉居民醫療保險均可參保

年齡限制：不限年齡（可為老人購買）

戶籍：不限戶籍（務工人員也可購買）

健康狀況：無需體檢，既往病癥皆可承保賠付

等待期：無等待期

保險時間：一年

繳費方式：躉交，115 元/人/年

保障概要：

今年“滬惠保”投保人可一次性為6名參加本市醫保的家庭成員投保，包括本人、父母、配偶、子女（直系親屬）。通過“隨申辦市民云”APP投保“滬惠保”，為個人信息更添一份安心保障！

2021年7月1日至2022年6月30日，“滬惠保”即進入了正式生效期。已投“滬惠保”的市民，從7月1日起，可申請醫保以外自費藥部分的報銷。今天我們來解答一些關于“滬惠保”理賠的那些問題：

問：住院自費免賠額2萬元怎么計算？

答：2萬元免賠額是指被保險人住院期間發生的經基本醫保結算的票據中自費醫療費用中的藥品費、手術材料和檢查費的2萬元，不包括基本醫療保險個人自負和分類自負部分的醫療費用。

舉個例子說明一下：

A客戶以非既往癥人群的身份投保“滬惠保”，在保單生效后，因多處骨折住院手術治療。出院自費總費用154738.18元，其中包括伙食費：600元、床位費：400元、手術材料費：153738.18元。

“滬惠保”理賠計算：扣除伙食費、床位費不屬于保障責任范圍的費用，再扣除免賠額=（154738.18-600-400-20000）*70%

=93616.73元。

問：如果同時買了“滬惠保”、商業醫療保險，理賠如何計算？

答：“滬惠保”是醫療保險產品，適用費用補償原則，保險公司在保險責任范圍內承擔保險責任，但若被保險人已從任何其他途徑獲得對應費用補償，保險公司按照保險責任標準計算的給付金額和被保險人獲得補償后的醫療費用余額中的較小者給付保險金。

舉例說明一下：

A客戶以非既往癥人群的身份投保“滬惠保”，在保單生效后，因胃癌在醫院進行惡性腫瘤切除術（保單年度第一次住院）。出院自費總費用為6.2萬元（自費項目為：醫療器械、藥品費），其他商保賠付5萬元。

“滬惠保”賠付怎么算？

“滬惠保”責任計算：（6.2-2）*70%=2.94萬元；

商保賠付后余額=6.2-5=1.2萬元；

根據醫療費理賠補償原則，

“滬惠保”理賠結論：賠付1.2萬元（取上述2項計算小值）

問：A客戶2021年4月27日投保了“滬惠保”，投保時系統判斷屬于非既往癥，2021年6月27日（“滬惠保”合同生效前），A客戶被確診為胃癌。7月2日住院手術，其產生的住院自費費用，按既往癥賠付還是非既往癥賠付？

答：按投保時系統確定的非既往癥70%比例賠付。

問：申請“滬惠保”理賠的發票，是否都需要經過醫保結算？

答：（1）住院自費醫療費責任：理賠必須提供經醫保結算的發票；（2）特定高額藥品費用，質子、重離子醫療：符合產品要求的費用，無需醫保結算。

問：最后，如何了解購買“滬惠保”呢？

答:可以通過官方投保渠道之一“隨申辦市民云”APP了解更多詳細情況，購買“滬惠保”。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據。

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