青島落實落細分級診療制度 5家基層醫療機構先行試點

青島落實落細分級診療制度，門診統籌改革試點擴大報銷范圍，年報銷費達6000元以上，門診慢特病病種達67個

“新醫保又給我省了一筆錢!”患有慢性胃炎和肩周炎的嶗山區王哥莊社區居民杜先生高興地說，“今年在王哥莊社區衛生中心共計花費3500元，醫保給我報銷了2700元，我只自付了800元。而去年，我的報銷額度只有1120元，半年就花完了，還要自付2000多元。”

杜先生口中的 “新醫保”是指新型社區門診保障制度，今年4月，青島在嶗山、城陽、西海岸新區部分鄉鎮衛生院及一體化村衛生室開展社區門診制度改革試點，由于擴大了社區門診報銷范圍，以前門診統籌不報銷的一些檢查檢驗項目、治療項目及藥品，現在均納入了門診報銷范圍，而且年報銷費用達到6000元以上。這一利好不僅讓百姓得了實惠，也讓“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的分級診療在試點區域進一步落細、落實。

減輕群眾就醫負擔是醫改的主要目標。近年來市醫保局不斷推出新舉措，門診統籌、社區可治療的門診慢特病 (常說的門診大病)以及今年新開展的新型門診保障制度改革試點，都以社區為依托，旨在減輕群眾在基層衛生機構的就醫負擔，實現“保小病也能防大病”。

參保人不住院也能報銷

以前，很多參保人需要住院才能享受醫保報銷待遇，隨著醫保制度的完善，通過門診保障制度解決了參保人門診報銷的問題。目前我市門診保障制度有兩種，一是針對長期用藥患者的門診慢特病保障，參保人可自主選擇在醫院定點治療，或者在社區醫療機構定點治療;二是針對小病的門診統籌保障，參保人自主選擇一家社區醫療機構簽約定點治療。

65歲的呂女士患有高血壓、糖尿病和相關的并發疾病，申請了 “高血壓合并心、腦、腎等并發癥”“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發癥”兩種門診慢特病病種。通過門診慢特病制度的保障，自2019年至今，她的醫療費用總額為 14552.08元，醫保報銷12187.85元后，呂女士僅需自付2000余元，報銷比例達到84%。呂女士享受的這項報銷待遇便是門診慢特病制度。自2005年起，我市將高血壓并發癥、糖尿病并發癥等適宜在社區定點醫療機構治療的有限額病種，通過提高社區報銷比例、降低社區起付線，從定點醫院向社區醫療機構引導。在社區醫療機構，這些病種治療的起付線為200元;病種限額內費用職工報銷92%、居民報銷80%-90%;超限部分，職工報銷70%、居民報銷30%。

近年來，門診慢特病保障水平不斷提升。我市不斷增添門診慢特病病種，并保障了國談藥品的門診使用。自今年4月1日起，我市將群眾反映比較突出、門診治療周期長、治療方案比較確切、個人負擔比較重的5個病種全部納入門診慢特病管理，包括成人中重度斑塊狀銀屑病、成人中重度特應性皮炎等。僅成人中重度斑塊狀銀屑病一個病種，將減輕全市相關患者負擔600余萬元。此外，我市細化了肺結核、慢性病毒性肝炎等重大傳染性疾病的門診慢特病保障，采用全省統一的認定標準，根據定點醫療機構級別不同，細化后的6種門診慢特病政策范圍內報銷比例，職工醫保不低于86%，居民醫保不低于60%，待遇保障水平領跑全省。我市目前已確認門診慢特病病種達到67個，其中適宜在社區醫療機構定點治療的病種達27個。

門診統籌制度即參保人在簽約的社區定點醫療機構就醫時，發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，實行即時報銷。參保職工報銷比例為60%-70%，年度報銷限額1120元;參保居民報銷比例為50%-60%，年度報銷限額分800元、600元兩檔。目前我市社區門診統籌總簽約人數達到600余萬人，總體簽約率67%，其中成年居民簽約率達到80%以上。今年，我市進一步提高了高血壓和糖尿病“兩病”門診保障待遇，參保居民“兩病”門診用藥參照國家基本藥物，報銷比例調整為60%，“兩病”患者若病情發展，符合門診慢特病辦理條件的將及時給予資格確認。

5家基層醫療機構先行試點

原門診保障制度在社區層面較好地保障了參保患者的門診大病和普通門診治療需求，支持了社區醫療機構發展，有力促進了分級診療體系建設，但它也存在局限性。此前，社區門診統籌報銷有限額，保障額度較低，許多參保人在上半年就已用光了報銷額度，他們通常患有慢性病，但病種不能享受到門診慢特病制度紅利。為了少花錢，他們想要報銷就得去住院，所以就造成了“小病大養”。這一現象不僅增加了醫保基金支出，也對住院醫療資源形成浪費，因而門診統籌改革勢在必行。

為更好地保障參保人基本醫療需求，完善門診保障制度，提高醫保基金使用效益，按照國家和省醫保制度改革有關要求，青島結合實際，制定出臺了《關于開展社區門診制度改革試點的通知》，并于今年4月底在嶗山、城陽、西海岸新區的5個鄉鎮衛生院和社區衛生中心開展試點。

本次試點打通原門診統籌和門診慢特病兩種報銷制度，擴大了門診統籌報銷目錄范圍，取消了原門診統籌封頂線和門診慢特病審批管理，按實際花費進行通道式分檔報銷。門診費用按年度累計共分1000元以下、1000-3000元、3000-6000元、6000元以上4個檔次，職工分檔報銷70%-90%不等，居民分檔報銷50%-80%不等。

此外，對于此前基層衛生機構與上級醫院用藥目錄不統一的問題，本次試點適當放寬了社區基本用藥限制政策，對二級及以上醫院轉診到試點機構的簽約患者，可沿用醫院開具的處方提供用藥服務，患者和醫生在用藥方面有了更多選擇，報銷范圍的擴大極大地減輕了參保人的經濟壓力，真正從病種保障過渡為按費用保障。

新試點建立了與公共衛生服務、家庭醫生服務聯合簽約制度，在社區平臺上探索實現基本醫保基金與公共衛生服務資金統籌使用的路子，加強對簽約人群的慢病干預和健康管理,指導高血壓、糖尿病等慢性病患者科學合理用藥。同時，對試點醫療機構實行醫保基金按人頭總額包干管理，激勵醫療機構做好疾病預防和慢性病管理。如果社區疾病預防做的好，群眾看病少，結余資金可以納入醫務性收入，用于薪酬分配和健康促進，引導基層醫務人員從以治病為中心轉向以健康為中心。

記者了解到，新試點采取“自愿簽約”原則，對不愿參加新制度的參保人，比如原已享受門診慢特病待遇的患者，可繼續享受原政策待遇。截至6月底，三區參加新門診統籌試點人數共計12.5萬余人，享受新門診統籌待遇8.5萬人次，參保人醫保報銷比例62.16%，較改革前平均增長4個百分點。隨著后續醫療花費的增加，特別對原門診統籌封頂人群，報銷待遇會進一步釋放。在該項試點順利開展的基礎上，未來將逐步在全市推開。

門診慢特病待遇申辦“零跑腿”

醫保不僅要讓群眾看病少花錢，還要讓群眾少跑腿，真正讓醫保惠民落實到群眾心坎上。

門診慢特病待遇申辦流程進一步精簡提速。目前，我市已實現了門診慢特病待遇資格申辦網上辦、掌上辦，群眾“零跑腿”，27個病種 “零時限”辦理。此外，部分門診慢特病已實現“零材料”辦理，比如，今年我市在20家精神病專科醫院開展精神病門診慢特病“零材料辦理”;9月份開始，“心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療”病種也在青大附院等28家定點醫院開展院端“零材料”即時辦結，患者住院治療期間，經定點醫院審核就可以成為門診慢特病待遇的受益者。

醫保經辦服務不僅要有速度，也要有溫度。如今，門診慢特病申辦業務正向基層向農村延伸。“我年紀大了，身體不好，對操作手機還一竅不通，辦個醫保業務可真能把我難倒。現在好了，在咱村里的青島銀行助農取款服務點，就有專門的工作人員手把手幫我申辦好門診慢特病資格，真是太方便了。”萊西市龍水社區龍灣莊一村村民徐桂花高興地對村民們推介這項新服務。

這是青島積極構建“市—區—鎮街—村居”醫保服務模式的新探索。今年6月，市醫保局與青島銀行創新推出“醫保+銀行”服務模式，以銀行村級助農點為平臺，主動為周邊村民提供門診慢特病申辦、門診統籌簽約等幫辦代辦服務，將醫保服務觸角延伸至農村，對于有醫保服務訴求，而操作電腦、手機困難的農村居民，就不需要往返醫保大廳，可直接在村里的助農點辦理業務。如今全市共有178個這樣的醫保業務助農點，覆蓋西海岸、即墨、膠州、平度、萊西5個區市。

保障和改善民生沒有終點，只有連續不斷的起點。瞄準老百姓就醫的操心事、煩心事、揪心事，青島醫保改革永遠在路上。(青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔)

關鍵詞： 青島市 分級診療制度 參保人 不住院 能報銷