陜西省職工醫保門診共濟保障機制改革熱點問答|全球微頭條

陜西職工醫保門診共濟保障機制開始實施后，近期這項政策成為熱議話題，還是有很多參保人不太明白。針對近期參保職工關注的相關熱點問題，記者采訪了陜西省醫療保障局工作人員。

1、問：我國為什么要推進門診保障方式改革？推進這項改革想解決什么問題？

(資料圖)

答：門診共濟保障機制改革是適應我國醫保發展階段，改善群眾醫保待遇的客觀需要。職工醫保統籌基金和個人賬戶相結合，改革前統籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病，在特定歷史時期有力推動了公費和勞保醫療制度向社會保險制度的平穩過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統籌。

需要說明的是，職工醫保個人賬戶是自我保障，不能發揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應對疾病帶來的經濟風險；職工醫保統籌基金是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

為此，陜西省政府辦公廳印發《關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》，要求進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，其主要目的：一是建立門診統籌報銷制度，提高職工門診保障水平；二是改革個人賬戶，提高基金使用效率；三是加強慢性病、特殊疾病的門診保障力度，減輕參保職工經濟負擔；四是提高基層醫療機構報銷比例，促進落實分級診療；五是減少“掛床住院”“小病住院”等不合理醫療行為，減輕病床周轉壓力。

2、問：門診保障方式改革實施后，參保人保障提升了嗎？

答：開展門診保障方式的改革，參保人的保障會有一定提升。一是互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發病門診醫療費納入統籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。2022年，全國職工醫保普通門診統籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內報銷比例在50%左右。二是職工醫保個人賬戶家庭共濟。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯，支付子女、老人的就醫購藥費用，保障范圍更大，實現了統籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。三是適當拓展了個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶可以用于支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。

以西安市為例，65歲的鄭女士參加的是城鄉居民醫保，本人無醫保個人賬戶，平時門診就醫購藥費用個人負擔部分需要用現金來繳費。她的兒子參加的是職工醫保，職工門診共濟保障新政落地后，鄭女士的兒子在陜西醫保APP為她綁定了家庭賬戶，她用兒子的醫保個人賬戶就可以結算需要自費的醫藥費，不需要自己掏錢了。

3、問：這次改革后，醫療機構產生的門診費用能夠報銷了，那么在藥店享受待遇，怎樣才能更方便？

答：本次改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報銷，減輕費用負擔。參保患者原來在定點零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷，各市（區）逐步開通門診藥店。之前醫保談判藥品“雙通道”管理，在參保患者憑外配處方到符合條件的定點零售藥店購藥享受統籌基金報銷待遇等方面做了成功探索。

為了更好方便參保群眾待遇享受，改革將實施支付方面的創新。一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，享受與在就診醫療機構同等的報銷待遇，充分發揮定點零售藥店便民可及的作用。二是探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保的個人賬戶支付。四是探索推進電子處方流轉，更好解決購藥結算的需要。此外，還將協同相關部門在家庭醫生簽約服務、基層醫療衛生機構和定點藥店配藥聯動上，進一步完善支持措施。

4、問：有群眾認為，“這次改革的原因是醫保基金不夠用了”，應該怎么看？

答：實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔心。2022年，陜西省職工醫保基金收入440.64億元，支出268.90億元，累計結余777.28億元（其中個人賬戶累計結余416.12億元）。總體上看，陜西省職工醫保基金收支平衡，收支規模與經濟社會發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。

建立普通門診統籌，是通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統籌是一項新的保障機制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調整的調劑資金，也有統籌基金內部的挖潛，充分體現了社會保險的人人參與、人人享有。從目前全國門診費用1.3萬億元左右的規模看，按50%報銷，單靠個人賬戶調減也是不夠的，長遠看統籌基金將承擔更多的支出責任。事實上，醫保基金穩健運行為開展職工醫保門診共濟保障機制改革提供了堅實支撐，為加強參保人門診保障、提高基金使用效率、實現制度更加公平更可持續打下牢固基礎。

5、問：本次改革職工醫保個人賬戶計入辦法也做了調整，有群眾認為“個人賬戶劃入少了，‘吃虧’了”，對此該怎么看？

答：改革后大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。一是個人賬戶資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但沒有共濟保障作用。二是代際轉移。年輕的時候沒有疾病，到老年的時候用，但是依靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的醫療需求。三是計入辦法更加公平，在職職工個人繳費繼續計入個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金，退休人員個人賬戶由統籌基金統一按定額劃入，不再與本人養老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實現了同一地區內公平統一，同一人群內基本一致。四是發揮基金效能。醫保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫藥機構進行博弈，跟藥企博弈，而且利用醫保基金有效管理，個人賬戶的權益并沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用。

總的來看，大家既要算“小賬”，也要算“大賬”，改革后統籌基金加強，生病可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更加全面充分。既要算“眼前賬”，也要算“長遠賬”，每個人都有年老和疾病的時候，年輕健康的雖然現在生病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的。年老多病時，靠個人賬戶積累終歸有限，都需要堅實可靠的醫療保險實現社會互助共濟來對抗疾病，長遠來看我們每個參保人都是受益者。

以西安市為例，在提升門診保障機制的基礎上，對退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級的醫療機構級別相對應提高5%，年度最高支付限額為2500元，報銷比例和封頂線均高于在職職工待遇，不斷加大老年人的受益程度。可以說，新的保障機制不僅減少了個人自付的現金部分，同時也激活了醫保賬戶的結余資金，進一步擴展了個人賬戶使用范圍，惠及到更廣大參保人員。

6、問：對定點零售藥店有什么支持措施?

答：醫保制度從建立起，就重視發揮零售藥店作用，將零售藥店納入醫保定點服務管理，鼓勵定點零售藥店為參保人員提供購藥服務，發揮藥店在藥品供應保障方面的功能。新醫改過程中，國家采取多種形式推進醫藥分開，鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。本次改革重視發揮定點零售藥店作用，統籌基金支付延伸到符合條件的醫保定點藥店就是創新的支持措施。從有關數據看，改革實施以來，個人賬戶在定點零售藥店使用的規模是增加的，個人賬戶家庭共濟、拓展個人賬戶使用范圍等改革舉措使藥店受益。當然，零售藥店也要根據行業發展和改革方向，通過主動創新來更好適應新的醫保支付措施，積極在處方流轉、配藥服務、與醫療機構協同等方面共同努力，更好服務患者。相信隨著改革系統集成作用進一步深化，定點零售藥店將迎來更加廣闊的發展空間。

文：西安報業全媒體記者 馬相

（責編：程雨萌）

關鍵詞： 定點零售藥店 醫療機構 普通門診